薬剤師雑談

薬の取り違え

薬剤師の雑談シリーズです。


先日行ったカフェでアイスコーヒーを頼んだら、やたらに甘いなんだかよく分からない飲み物が出されて「なんじゃこりゃ!」となった出来事がありました。

中身を確認してもこれはアイスコーヒーだと言い張るので1/3くらい飲んで、やっぱりおかしいと思ったところに…

「え、そんな間違いする?!」

と呆れつつも、こんなことがあるのかと驚いた出来事でした。

 

居心地も悪くなり早々に店を出たのですが、帰り道ふと薬局で薬を間違えられる患者さんもこんな気持ちなのかなぁ、と置き換えて考えてしまいました。

薬局では様々なミスが起こります。なかでもあってはいけないのが、薬の取り違え。

監査システムが進化した昨今ですが、それをかいくぐり、スルーして患者さんまで渡ってしまうことが稀にあります。

 

私が今でも忘れられない、患者さんに激怒されてこってりと絞られたミスは、「マグラックス」と「マグミット」の取り違え。

薬剤師さんが聞けば、なんだと思うようなミスです。

というのも「マグラックス」も「マグミット」も全く同じ酸化マグネシウムという成分の便秘薬であり、どちらも後発品扱い、またどちらがメジャーとも比べ難い酸化マグネシウム界の二大巨頭なんです。

同じ薬であるだけに、脳内変換されて誤って調剤したことがある薬剤師も少なくないはず。

しかし、ミスはミス、私はそのミスに投薬時にまで気付かず、患者さんに渡してしまった訳です。

このくらいのミスであれば、患者さんも「同じ薬なら」、と納得いただけるケースもありますが、その時はそうはいきませんでした。

患者さん
同じ成分だか知らないが、患者にはそんなことは関係ない!
患者さん
これが全然違う薬だったら、あなたはどう責任をとるつもりなの
患者さん
飲む前に気付いたからいいものの、飲んじゃってたらどうするの
患者さん
どういう経緯でこうなったのか説明しろ!

などなどとどんどんヒートアップしてしまい、たっぷり一時間頭を下げる事態に。

二度と間違えるまいと心に誓ったのでした。

※現在ではマグラックスは、酸化マグネシウム『ヨシダ』に名称を変えています。

名前が似ているだけで、薬効が全然違う薬でも取り違えは起こります。

私がヒヤリとした経験としては、「テオドール」と「テグレトール」。

また、実際にインシデントが起こりメーカーから注意喚起がなされた、

「ザイティガ」と「ザルティア」

の取り違えも記憶に新しいところです。

 

さて。

アイスコーヒーとカシスウーロンは見た目そっくりでしたが、味は全然違いました。

カシス系のお酒を全然飲まないので、味も分からず、私は一体何を飲まされているんだろうとなんとも言えない気分でした。

見た目似てるとかそんなこと関係ない!
私がお酒飲めない体質だったらどう責任とるつもりなの?
妊娠してたとしたら?車で来ていたとしたら?
どういう経緯でこうなったか説明して!

なーんてこってり絞れば良かったかしら。

ちなみに私はお酒も強いし、妊娠してないし、車も持ってませんがね。

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